Erro médico: denúncias e reclamações crescem 36% na rede pública do DF

Os casos recentes e seguidos de gestantes que morreram durante o trabalho de parto, no Hospital Regional de Samambaia (HRSam), acendem o alerta para os possíveis erros médicos na rede pública de saúde do Distrito Federal. Segundo o painel da Ouvidoria do GDF, houve um aumento na quantidade somada de denúncias e reclamações sobre o assunto.

Veja:

De acordo com os dados, em 2025, foram 47 manifestações (34 reclamações/13 denúncias) entre janeiro e 7 de agosto. Já neste ano, no mesmo período, o número chegou a 64 (56 reclamações/8 denúncias) — um aumento de 36,17%. Em nota, a Secretaria de Saúde (SES-DF), negou que os dados refletem um aumento de casos (leia a nota no fim desta reportagem).

No primeiro caso registrado no HRSam, em 10 de julho, Maria Graciana Andrade Alves morreu, aos 36 anos, durante o parto da filha. Familiares da gestante procuraram a Polícia Civil (PCDF) relatando possíveis falhas no atendimento médico. A Secretaria de Saúde (SES-DF) também apura o caso.

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Três dias depois, outra grávida faleceu no HRSam, também durante o parto. De acordo com a família, Maria Aparecida Galdino dos Santos teria solicitado que fosse feita uma cesárea, mas o pedido foi ignorado pela equipe médica.

Na época, o esposo e pai da criança, Douglas Cardoso, contou ao Metrópoles que “foi um parto normal, mal conduzido e muito forçado”. Após o nascimento da criança, a equipe percebeu que parte da placenta estava dentro da paciente. Só que, segundo Douglas, isso só foi percebido após Maria sofrer uma hemorragia.

Em entrevista ao Metrópoles, também no período em que as mortes ocorreram, o diretor do HRSam Rafael Amaral Guimuzzi afirmou que os dois casos estavam sendo apurados no sentido de descobrir se houve algum tipo de falha durante os atendimentos.

Outros casos

Só que os casos do Hospital de Samambaia não são isolados. Em abril, a coluna Na Mira noticiou que um médico da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de Brazlândia foi indiciado por homicídio culposo pela PCDF.

A suspeita é de que o servidor teria negligenciado o atendimento, o que pode ter contribuído para a morte de uma paciente. O inquérito apontou que o médico deixou a mulher cair de uma cadeira de rodas durante o deslocamento dentro da UPA.

Em março, Francisco Vieira, 69 anos, morreu após sofrer um ataque cardíaco horas depois de receber alta da UPA do Gama. Ao Metrópoles, a filha de Francisco, Milca Vieira, contou que, na manhã do dia 8, o pai reclamava de dores nas costas, nos ombros, além de falta de ar, e, por isso, foi levado à unidade.

Milca alegou que a demora na realização de exames que pudessem confirmar o real quadro do pai influenciaram na sua morte. “Quando saiu o resultado, estava altíssimo, ou seja, ele já estava infartando. E ele continuou na sala vermelha, depois o pessoal chegou para fazer o ecocardiograma. Quando demorou um pouco, eu vi a correria dos médicos e falei: ‘É meu pai, ele não resistiu”, detalhou.

Em novembro de 2025, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) condenou o GDF por falha na prestação de serviço público de saúde durante o trabalho de parto no Hospital Materno Infantil de Brasília (Hmib), em outubro de 2022, após uma menina nascer com sequelas neurológicas.

Segundo a sentença da 5ª Turma Cível do TJDFT, o GDF deverá pagar uma indenização de R$ 100 mil por danos morais para a criança e R$ 50 mil para a mãe. O GDF também foi condenado a pagar pensão vitalícia à criança no valor de três salários-mínimos.

A Justiça analisou uma nota técnica elaborada pelo Ministério Público (MPDFT) a partir da análise do prontuário fornecido pela SES-DF. Para os magistrados, o documento comprovou que o monitoramento fetal foi feito em intervalos superiores ao recomendado, retardando o diagnóstico de sofrimento fetal e contribuindo para as sequelas neurológicas.

No mês anterior, outra decisão do TJDFT condenou o GDF a indenizar em R$ 40 mil uma paciente que ficou com uma compressa no abdômen por três anos após uma cirurgia em um hospital público.

O caso ocorreu em janeiro de 2020, quando a paciente passou por uma cesariana e histerectomia de urgência em razão de deslocamento prematuro de placenta com óbito fetal e hemorragia, no Hospital Regional de Santa Maria.

O prontuário médico indicou a contagem de uma compressa a mais ao final da cirurgia. Após receber alta, a mulher começou a sentir dores na região do abdômen. Em 2023, uma tomografia computadorizada flagrou um possível corpo estranho no abdômen da paciente e, durante uma laparotomia exploradora, os médicos encontraram a compressa na pelve.

Execução ineficiente de recursos

E o que pode explicar os recorrentes casos de possíveis erros médicos na rede pública? Segundo a MBA em gestão pública pela Universidade do Distrito Federal (UDF) Thaynara Melo, a falta de investimento na saúde é sempre um problema.

“Mais do que isso. No Distrito Federal, o problema se cruza com a incapacidade de execução eficiente dos recursos disponíveis. Somos a unidade da federação que mais gasta por habitante, R$ 1.260,79 ao ano, mais que o dobro do segundo colocado. Mesmo assim, enfrentamos muitos problemas na prestação dos serviços de saúde”, lamentou.

Para Thaynara, a falta de eficácia e de efetividade do uso de recursos na saúde reflete em longas filas (em média de sete horas de espera) e um engarrafamento na execução de procedimentos médicos — que hoje somam mais de 900 mil pendências.

“Quanto maior a fila de espera, maior é a pressão no sistema de saúde e maior a carga de trabalho dos profissionais, como consequência os erros tornam-se mais recorrentes e mais graves”, observou.

De acordo com a especialista, o aumento das reclamações na Ouvidoria do GDF são apenas “a ponta do iceberg” e sinalizam o sufocamento do sistema público de saúde.

“Se não solucionarmos o passivo de atendimento da população, que aguarda a consulta de especialistas, cirurgias eletivas e procedimentos diversos, a tendência é que os erros de procedimentos, denúncias e reclamações se ampliem de forma exponencial”, alertou.

A MBA em gestão pública pontuou ser necessária uma força tarefa do poder público em quatro sentidos:

• Ampliando o alcance das equipes de saúde da família que tem foco na prevenção;
• Diminuindo o passivo de procedimentos na fila de espera;
• Melhorando a gestão interna da rede;
• Aumentando a força de trabalho de profissionais da saúde.

“Somente assim, a saúde pública no Distrito Federal deixará de ser motivo de sofrimento para as famílias e passará a representar melhoria na qualidade de vida da população”, cravou a especialista.

Portas abertas

Elissandro Noronha dos Santos, presidente do Conselho Regional de Enfermagem do Distrito Federal (Coren-DF), comentou que, na realidade, o que se vê na rede pública é a falta de gestão de acesso ao atendimento de emergência.

“As pessoas vão à emergência procurando atendimento e, muitas vezes, são confrontadas com bandeiras vermelhas. Esse sistema de bandeira nega atendimento à população, que não entende e não é informada de como funciona, já na porta do hospital”, opinou.

Segundo Elissandro, as portas das unidades deveriam ser abertas. “Os atendimentos devem acontecer, as classificações devem ocorrer e, principalmente, a população ter acesso onde ela procura”, afirmou.

A advogada especialista em direito à saúde Juliana Rodrigues Cunha Tavares pontuou a importância de compreender que, quando um paciente procura o serviço público em uma situação de urgência, existe um dever do Estado de oferecer atendimento adequado, seguro e em tempo compatível com a gravidade do quadro.

“A questão que esses casos levantam não é apenas quem será responsabilizado individualmente. É preciso investigar se houve falha na estrutura do serviço: demora na triagem, ausência de reavaliação, falta de profissionais, superlotação, falha de comunicação ou descumprimento de protocolos”, avaliou.

Juliana ressaltou que, caso fique demonstrado que o serviço público não ofereceu a assistência que deveria, dentro das condições e do tempo exigidos pela situação clínica, pode existir responsabilidade do Estado. “Essa conclusão precisa ser construída a partir dos prontuários, protocolos, registros de triagem, escalas de profissionais, horários de atendimento e demais elementos da investigação”, disse.

A advogada comentou que é preciso investigar se o Estado conseguiu cumprir o dever constitucional de oferecer aquela assistência no tempo e na forma necessários para preservar a vida e a saúde daquele paciente.

“Se o próprio Estado estabelece protocolos de classificação de risco e tempos de atendimento, esses protocolos precisam sair do papel. O direito à saúde não pode existir apenas formalmente, ele precisa ser efetivamente entregue ao cidadão quando ele procura o serviço público, pois o valor de uma vida perdida, jamais pode ser mensurado”, observou a especialista.

Caso a caso

Procurada pelo Metrópoles, a Secretaria de Saúde disse, por meio de nota, que o aumento no número de manifestações registradas na Ouvidoria não corresponde, “de forma alguma”, ao aumento de casos que envolvam erros médicos.

“As ocorrências relacionadas à assistência à saúde podem ser classificadas como eventos adversos e são avaliadas pelos Núcleos de Segurança do Paciente das unidades, em conformidade com o Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído pelo Ministério da Saúde, e com os protocolos assistenciais vigentes”, afirmou.

De acordo com a pasta, a análise de cada caso pode resultar na adoção de medidas de aprimoramento, como a revisão de protocolos e fluxos assistenciais, a capacitação das equipes e a implementação de ações preventivas e corretivas, com foco na qualificação contínua da assistência e na segurança do paciente.

Em relação aos casos recentes registrados no HRSam, a SES-DF informou que foi instaurada sindicância para apurar os fatos e as circunstâncias das ocorrências. “O procedimento tramita sob sigilo, conforme previsto na legislação aplicável, a fim de preservar a integridade da investigação, o devido processo e os direitos dos envolvidos”, ressaltou a nota.

O órgão reiterou que, enquanto as apurações estiverem em andamento, “não é possível atribuir previamente as ocorrências a erro médico ou a qualquer outra causa, sendo indispensável aguardar a conclusão das análises técnicas e administrativas”.