Práticas dos planos de saúde prejudicam pacientes que dependem de tratamentos crônicos

Atualmente, mais de 53,3 milhões de brasileiros possuem plano de saúde de assistência médica, isso representa cerca de 26% da população. Porém, dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) revelam o grau de insatisfação dos consumidores.

No último ano, foram mais de 318 mil novas ações relacionadas à saúde suplementar, o dobro do registrado há cinco anos. Junto a isso, as reclamações contra planos de saúde tiveram aumento de 275%, o maior nível em 12 anos, segundo a Secretaria Nacional do Consumidor.

Em 2025, o volume de reclamações de clientes recebidos pela ANS foi de 378.706. Entre as principais reclamações está a negativa de cobertura – quando a operadora se recusa a custear exames, consultas, cirurgias, internações ou medicamentos prescritos pelo médico, e cancelamento de contrato por iniciativa unilateral da seguradora, sem o beneficiário concordar.

Como é o caso da paciente renal crônica Valéria Santos, que teve o cancelamento de seu contrato feito durante o tratamento de diálise.“Eu recebi uma notificação do banco falando que um novo boleto tinha sido emitido no meu CPF. Vi que era do plano de saúde, mas eu tinha pago há poucos dias e o valor não batia. Entrei em contato e me informaram que meu plano tinha sido cancelado a pedido da operadora”, conta.

Valéria tem uma doença rara, Granulomatose de Wegener, e precisa de tratamentos constantes, como diálise. “Eu costumo dizer que estou enganando a morte. Eu preciso do tratamento. Se eu deixar de fazer, eu morro. E cancelaram meu plano de saúde sem qualquer aviso. Plano de saúde que eu sempre paguei em dia, com muito sacrifício, porque o valor é alto”, relata.

O plano de Valéria é o da SulAmérica e foi contratado através da administradora de benefícios Qualicorp. Enquanto Valéria buscava entender o que estava acontecendo, a SulAmérica e a Qualicorp ficaram jogando a culpa uma na outra, mas as duas são do mesmo grupo econômico.

O caso de Valéria é semelhante ao de Renata Rego, que teve seu plano cancelado enquanto esperava por um transplante de rim e precisava de hemodiálises regulares. “Pagava o convênio certinho todo mês. Fazia questão de pagar em dia. Até que o boleto não chegou. Entrei em contato com eles e soube que tinha sido cancelado”, conta.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem uma resolução normativa (RN 515: Art. 9º) proibindo que a administradora de benefícios e a operadora de plano de saúde pertençam ao mesmo grupo econômico em um mesmo contrato. A norma visa evitar conflitos de interesse e proteger o consumidor, como deveria ter acontecido no caso da Valéria.

Órgãos de defesa do consumidor já passaram a enquadrar essas práticas do setor como condutas de mercado que exigem apuração administrativa, justamente porque o impacto não é apenas no contrato do beneficiário, mas na continuidade de tratamento e no sistema público que absorve os casos quando a assistência privada falha.

Os riscos da verticalização

Os conflitos entre pacientes e planos de saúde também acontecem com o processo de verticalização do setor, que acontece quando as operadoras controlam todo o fluxo de serviços, possuindo hospitais, laboratórios, clínicas, ambulatórios próprios, não precisando mais contratar terceiros.

A verticalização veio como resultado da expansão da saúde privada no Brasil e apresenta aumento de fusões de grandes marcas que dominam o segmento. Esse movimento ganhou força após a Lei nº 13.097/2015, que passou a permitir a participação direta ou indireta de empresas ou capital estrangeiro na assistência à saúde no país. É uma prática legal e reconhecida no setor.

Um dos exemplos mais relevantes desse processo é a consolidação do grupo Rede D’Or/SulAmérica. Em 2022, a Rede D’Or concluiu a aquisição do controle da SulAmérica, unindo uma das maiores redes hospitalares privadas do país a uma das principais operadoras de planos de saúde. Além disso, a Rede D’Or detinha aproximadamente 29% da Qualicorp, administradora de benefícios com forte atuação na comercialização e gestão de planos coletivos por adesão.

Em casos recentes, o Cade admite que fusões e integrações verticais exigem análise detalhada do órgão para garantir a concorrência. O ponto central do debate está nos efeitos desse modelo. Isso pode desequilibrar o mercado e ser prejudicial para pacientes e clínicas independentes, que dependem das operadoras para seu funcionamento.

Médicos ouvidos pela reportagem relataram a pressão para encaminhar os pacientes para clínicas e hospitais que pertencem a uma ou outra rede. Em alguns casos, o paciente é “empurrado” pelo plano de saúde a fazer seu tratamento em um dos locais indicados pela operadora.

Experiência vivida também por Renata. “Eu fazia hemodiálise há muito tempo em uma clínica. Eu já conhecia os médicos, eles já conheciam todo o meu histórico. E, de repente, soube que teria que ir para um hospital da rede em que eu não conhecia ninguém”, conta.

Renata teve que acionar a Justiça, tanto para restabelecer o plano de saúde, quanto para assegurar o cumprimento do contrato, que garantia o direito de livre escolha do prestador.

Ela fez o transplante em novembro de 2025. Não sem novos transtornos com o plano de saúde.“Eu estava esperando um rim compatível. No dia do transplante, o rim estava lá, eu também, e o plano de saúde demorou mais de duas horas para liberar a cirurgia”, relata.

Pacotes e padronização de tratamentos

Os médicos são responsáveis por definir como cada paciente deve ser tratado, avaliando necessidade e estado de saúde individual. Mas uma ação praticada pelas operadoras vem sendo alvo de questionamentos frequentes: a adoção de “pacotes” e padronização de protocolos clínicos.

A padronização funciona para reduzir a cobertura de forma indireta. O plano de saúde aceita o tratamento, mas fraciona o serviço em códigos que não cobrem tudo o que o médico pediu. Na prática, o beneficiário continua pagando a mensalidade total, mas recebe um atendimento incompleto e limitado.

Na área de nefrologia, por exemplo, a diálise em todas as suas modalidades (hemodiálise, peritoneal, hemodiafiltração, etc.) estão previstas no rol da ANS sem limites de sessões semanais. Há situações clínicas em que o médico indica maior frequência, como quatro ou cinco sessões por semana, especialmente em pacientes com complicações. No entanto, algumas operadoras tentam impor diretrizes estabelecendo a prescrição limitada de até três sessões por semana, se recusando a pagar as sessões necessárias adicionais.

Documentos obtidos pela reportagem mostram uma operadora comunicando formalmente a uma clínica de diálise a atualização de orientações para realizar HDF (um tipo mais moderno de diálise), estabelecendo restrições para autorização do procedimento. No e-mail, a operadora afirma que a decisão é “em prol da sustentabilidade” e informa que as novas regras devem começar imediatamente.

A clínica responde, explicando que o tratamento dialítico é individualizado e que a indicação médica pode exigir frequência superior ao padrão mínimo previsto. Cerca de um mês após a troca de mensagens, a instituição recebeu comunicado avisando sobre o descredenciamento e encerramento contratual.

Na notificação formal, não houve vinculação explícita entre os dois fatos. Ainda assim, os pedidos evidenciam a tensão existente entre normas administrativas e autonomia médica no cuidado de pacientes crônicos.

CPIs dos Planos de Saúde e uso indevido do SUS

Em 2024, o deputado Aureo Ribeiro (Solidariedade/RJ) encabeçou uma CPI para investigar os planos de saúde. Foram mais de 300 parlamentares assinando, número considerado alto. A CPI dos Planos de Saúde foi consequência dos cancelamentos unilaterais de contratos, reajustes abusivos, negativas de cobertura e descredenciamento de clínicas e hospitais das redes de atendimento. Na época, a solicitação enfrentou resistência do então presidente da Câmara, Arthur Lira (Progressistas).

Em 2025, um novo pedido de CPI dos planos de saúde chegou à Câmara com 173 assinaturas de parlamentares. O requerimento é de autoria do Dep. Rodrigo Valadares (União/SE) e visa investigar práticas realizadas por operadoras. Nos bastidores, o setor não acredita que as propostas avancem.

Em outubro, Domingos Neto (PSD-CE) foi designado como novo relator para o projeto que busca alterar a Lei dos Planos de Saúde, que já se arrasta por mais de 19 anos na Câmara dos Deputados. A nova versão do texto, que conta com 270 projetos anexados, deve ser mais equilibrada para destravar os embates, visto que o antigo relator, Duarte Jr. (PSB-MA, foi avaliado como “pro-consumidor” pelas operadoras de planos de saúde.

O médico José Ramalho Neto, presidente da Aliança Nacional em Defesa da Ética na Saúde Suplementar (Andess), é uma voz ativa na defesa da instalação de uma CPI para investigar práticas abusivas dos planos de saúde no Brasil. “O que temos visto nos últimos anos é a consolidação de um modelo de sistematização da desassistência. Em nome da maximização de lucros, operadoras automatizam negativas, impõem tetos a tratamentos prescritos por médicos e restringem coberturas de forma padronizada. Esse processo só se sustenta porque há um ambiente institucional permissivo, inclusive com forte influência sobre instâncias que deveriam atuar na defesa do exercício ético da medicina. A CPI é fundamental para escancarar essas práticas, dar transparência ao funcionamento do setor e recolocar o paciente no centro do sistema”, disse Ramalho.

Ainda no fim do ano passado, a senadora Soraya Thronicke (Podemos-MS) protocolou um requerimento para a abertura de uma CPI destinada a investigar práticas abusivas de planos de saúde. Ela destacou que o objetivo é apurar denúncias de cancelamentos de contratos durante tratamentos, negativas de cobertura, a criação de códigos próprios e outros mecanismos de autorregulação adotados pelas operadoras para restringir cobertura assistencial, além de dívidas dessas operadoras com o Sistema Único de Saúde (SUS).

Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) indicam que, até junho de 2025, os débitos acumulados das operadoras com o SUS somavam R$ 6,56 bilhões, dos quais R$ 2,25 bilhões estavam em discussão judicial.

Segundo fala da própria Soraya em Plenário, entre 2000 e 2024, mais de 9 milhões de clientes de planos privados foram atendidos pela rede pública, gerando despesas superiores a R$ 16 bilhões. Desse total, de acordo com dados apresentados pela parlamentar, as operadoras reembolsaram apenas R$ 6,78 bilhões.

Esse reembolso acontece quando um cliente de plano utiliza o serviço público para fazer um procedimento que deveria estar coberto pela operadora. Ele recorre à rede pública quando há negativa de cobertura, descredenciamento de prestadores ou ausência de alternativa disponível na rede contratada. A ANS identifica esses atendimentos e notifica a empresa responsável para pagamento.

Segundo a Secretaria de Saúde do estado de São Paulo, em 2024, cerca de 1200 pacientes aguardavam vaga de diálise na rede pública, e o tempo médio de espera por vaga de hemodiálise era de 23 dias. A falta de vagas para hemodiálise no SUS faz com que pacientes fiquem internados para garantir o tratamento que normalmente é realizado de forma ambulatorial.

Por outro lado, tratamentos de diálise somaram 2,6 milhões de sessões realizadas no SUS para beneficiários de planos, com impacto de mais de R$ 2 bilhões nos cofres públicos. Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), cerca de 80% dos procedimentos de diálise realizados no país são financiados pela rede pública.

Informações públicas da própria ANS indicam que esses débitos se concentram em grandes operadoras do mercado, incluindo grupos de atuação nacional. Parte relevante dos valores está sendo discutida judicialmente, o que prolonga o ingresso efetivo dos recursos nos cofres públicos.

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Principais operadoras com débitos identificados ao SUS

• Hapvida Assistência Médica S.A. R$ 1.108.114.940,98
• Notre Dame Intermédica Saúde S.A. R$ 849.696.476,87
• Amil Assistência Médica Internacional S.A. R$ 746.008.104,20
• Bradesco Saúde S.A. R$ 480.072.539,92
• Unimed Belo Horizonte Coop. Trab. Médico R$ 372.926.469,36
• GEAP Autogestão em Saúde R$ 348.159.693,69
• Unimed Nacional – Cooperativa Central R$ 312.310.050,58
• Prevent Senior Private Operadora de Saúde Ltda R$ 300.275.771,08
• Sul América Companhia de Seguro Saúde R$ 219.103.375,17
• Green Line Sistema de Saúde S.A. R$ 221.851.755,16

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Fonte: Painel de Ressarcimento ao SUS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Quando a Justiça precisa ser acionada

Tanto Renata quanto Valéria precisam acionar a Justiça para terem acesso aos tratamentos que, nos casos das duas, eram essenciais para que elas continuassem vivas. As duas conseguiram liminares que, de forma precária, garantem a elas alguma assistência. Mas os processos judiciais seguem em trâmite e novas decisões, a qualquer momento, podem provocar a interrupção do tratamento.

Além da incerteza com as liminares, muitos planos de saúde não cumprem o que é determinado pela Justiça, como conta a advogada especializada em Direito Médico e Saúde, Patrícia Akitomi da Rocha.

“Hoje, na maior parte dos casos, o paciente consegue uma liminar para a realização do tratamento, mas o problema maior é o cumprimento das liminares. O que se vê, com frequência, é um descumprimento reiterado: a operadora deixa de cumprir a ordem judicial, posterga a assistência e trata a multa fixada pelo judiciário como um risco financeiro administrável, o que esvazia a força da própria decisão”, conta.

Mais do que deixar o beneficiário sem o tratamento adequado, o descumprimento protela o processo judicial, tornando necessárias ações para tentar, também via judicial, que os planos cumpram as determinações e ofereçam os serviços, que, muitas vezes, são essenciais para a manutenção da vida dos pacientes.