Cenipa cita 19 fatores contribuintes para queda de avião da Voepass

O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), divulgado nesta quinta-feira (23/7), concluiu que a queda do avião da Voepass, em Vinhedo (SP), em agosto de 2024, não foi provocada por um único erro ou falha isolada.

A investigação identificou 19 fatores contribuintes, que envolveram desde problemas técnicos na aeronave até falhas de treinamento, decisões da tripulação, cultura organizacional da empresa e processos de supervisão.

Segundo o documento, a combinação desses fatores levou a aeronave ATR 72-500, matrícula PS-VPB, a operar abaixo dos níveis mínimos aceitáveis de segurança até perder sustentação e cair, matando as 62 pessoas a bordo.

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Os 19 fatores apontados pelo Cenipa

1. 1. Aplicação dos comandos (contribuiu)
   2. Atenção (contribuiu)
   3. Atitude (contribuiu)
   4. Capacitação e treinamento (indeterminado)
   5. Condições meteorológicas adversas (contribuiu)
   6. Coordenação de cabine (contribuiu)
   7. Cultura do grupo de trabalho (contribuiu)
   8. Cultura organizacional (contribuiu)
   9. Estado emocional (indeterminado)
   10. Influências externas (indeterminado)
   11. Julgamento de pilotagem (contribuiu)
   12. Manutenção da aeronave (contribuiu)
   13. Percepção (contribuiu)
   14. Planejamento de voo (contribuiu)
   15. Processo decisório (contribuiu)
   16. Processos organizacionais (contribuiu)
   17. Projeto (indeterminado)
   18. Supervisão gerencial (contribuiu)
   19. Outro / Atuação da ANAC (contribuiu)

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Falhas da tripulação

Entre os fatores apontados pelo Cenipa está a falta de capacitação e treinamento, classificada como de contribuição indeterminada.

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Embora os dois pilotos tivessem realizado os treinamentos exigidos para operar em condições de formação severa de gelo e para recuperação de atitudes anormais da aeronave, a investigação concluiu que a atuação da tripulação não foi compatível com o nível de proficiência esperado.

Segundo o relatório, os pilotos não reconheceram, em tempo hábil, a gravidade da situação enfrentada nem responderam adequadamente aos sucessivos alertas emitidos pela aeronave. A atuação nos comandos também divergiu dos procedimentos previstos pelo fabricante e dos treinamentos recebidos.

O Cenipa também apontou falhas na coordenação de cabine, destacando deficiência na divisão de tarefas, falhas de comunicação entre comandante e copiloto e gestão inadequada das ameaças durante o voo.

Outro fator identificado foi o comprometimento da percepção e da chamada consciência situacional da tripulação. Para os investigadores, os pilotos deixaram de reconhecer corretamente informações essenciais, como os alertas de perda de desempenho da aeronave e as condições meteorológicas favoráveis à formação de gelo, reduzindo a capacidade de reagir à deterioração da situação.

Os investigadores também citaram as chamadas influências externas. Segundo o relatório, o comandante enfrentava problemas pessoais na época do acidente e conversou sobre essas questões com o copiloto durante o voo.

Para o Cenipa, esses diálogos ocorreram, inclusive, em momentos críticos da operação, próximos ao surgimento dos primeiros alertas de perda de desempenho, e podem ter contribuído para reduzir o foco da tripulação na condução da aeronave.

A comissão ressalta, porém, que esse fator foi considerado apenas um elemento contribuinte, e não a causa do acidente.

Decisões aumentaram o risco

O relatório também concluiu que decisões operacionais adotadas antes e durante o voo aumentaram a exposição da aeronave ao risco.

Segundo o Cenipa, apesar de a companhia conhecer falhas no sistema de degelo (Airframe De-Icing) e haver previsão de condições favoráveis à formação severa de gelo ao longo da rota, a operação foi mantida sem a adoção de medidas para reduzir os riscos.

Os investigadores apontaram problemas no planejamento do voo, que não considerou todas as restrições operacionais existentes, e no processo decisório da tripulação, que optou por manter a aeronave no nível de voo FL170, justamente onde havia previsão de formação severa de gelo.

Além disso, os pilotos deixaram de executar procedimentos previstos no manual operacional da aeronave diante de alertas como Cruise Speed Low, Degraded Performance e Increase Speed, contribuindo para o agravamento da situação.

Cultura organizacional favoreceu desvios

Grande parte dos fatores apontados pelo Cenipa está relacionada à forma como a Voepass conduzia suas operações.

Segundo o relatório, predominava na empresa uma cultura de informalidade, em que procedimentos deixavam de ser seguidos rigorosamente e falhas técnicas eram frequentemente comunicadas verbalmente, sem registro formal.

Na avaliação dos investigadores, esse ambiente favoreceu a flexibilização de regras, a aceitação de desvios operacionais e o enfraquecimento da cultura de segurança da companhia.

O documento também destaca que a repetição frequente de alertas emitidos pelo sistema de monitoramento da aeronave acabou gerando complacência entre os pilotos da empresa.

Como esses avisos raramente resultavam em consequências mais graves, parte das tripulações passou a subestimar sua importância, criando uma falsa sensação de segurança.

Falhas de manutenção e supervisão

A investigação concluiu ainda que problemas na manutenção contribuíram diretamente para o acidente.

O relatório destaca que falhas registradas no sistema de degelo em voos anteriores não foram formalizadas no Technical Log Book (TLB), impedindo que setores técnicos da companhia adotassem medidas como restringir a operação da aeronave, substituí-la por outro avião, alterar a rota ou realizar o reparo da pane.

Também foram identificadas deficiências nos processos organizacionais da empresa, que não utilizavam de forma adequada as informações produzidas pelo Programa de Análise de Dados de Voo (PAADV), além da ausência de suporte em tempo real aos pilotos sobre as condições meteorológicas da rota.

Segundo o Cenipa, essas fragilidades impediram que riscos conhecidos fossem corretamente avaliados e mitigados.

Projeto da aeronave também foi analisado

Entre os 19 fatores contribuintes, a comissão incluiu ainda um aspecto relacionado ao projeto da aeronave.

Os investigadores avaliaram que o alerta “Increase Speed”, emitido quando a velocidade da aeronave se aproximava do limite mínimo seguro em condições de gelo, possuía uma classificação inferior à gravidade da situação.

Embora exigisse ação imediata dos pilotos, o aviso era classificado pelo fabricante como um alerta de nível “Caution”, e não “Warning”, o que, segundo o Cenipa, pode ter levado as tripulações a subestimar a urgência da condição enfrentada.

Combinação de fatores

Ao apresentar o relatório, os investigadores enfatizaram que o acidente não pode ser atribuído a um único erro.

Segundo o Cenipa, a queda do voo 2283 foi resultado da interação entre falhas técnicas, decisões operacionais, limitações na atuação da tripulação, problemas de manutenção e deficiências na gestão da segurança operacional da Voepass.

A comissão ressaltou que nenhum dos fatores, isoladamente, seria suficiente para explicar o acidente. A tragédia ocorreu porque diversas barreiras de segurança deixaram de funcionar ao mesmo tempo, permitindo que o risco aumentasse progressivamente até a perda de controle da aeronave.

O acidente

O voo 2283 da Voepass decolou de Cascavel (PR) às 11h46 de 9 de agosto de 2024 com destino ao Aeroporto Internacional de Guarulhos, na Grande São Paulo.

A aeronave, um ATR 72-500, caiu por volta das 13h22 em um condomínio residencial no bairro Capela, em Vinhedo, no interior paulista.

As 62 pessoas que estavam a bordo — 58 passageiros e quatro tripulantes — morreram. Nenhum morador do condomínio foi atingido.

Logo após o acidente, equipes do Cenipa iniciaram a coleta dos destroços, a análise dos gravadores de voo (CVR e FDR), entrevistas e avaliações sobre as condições meteorológicas, operacionais e de manutenção da aeronave.

Investigação

Durante a apuração, os investigadores analisaram os dados registrados pelos gravadores de voo, o histórico operacional da aeronave, os procedimentos adotados pela tripulação, a documentação de manutenção e as condições meteorológicas registradas na rota.

Nos meses seguintes ao acidente, o Cenipa também realizou simulações e exames técnicos para reconstruir a sequência dos acontecimentos e identificar os fatores contribuintes para a queda.

O relatório final reúne as conclusões desse trabalho e apresenta recomendações de segurança operacional.

Relatório não aponta culpados

O Cenipa destaca que as investigações conduzidas pelo órgão têm caráter exclusivamente preventivo.

Por isso, o relatório não atribui responsabilidades civis ou criminais, mas identifica fatores contribuintes e propõe recomendações para aumentar a segurança da aviação.

As apurações sobre eventuais responsabilidades podem ser conduzidas por outros órgãos, como a Polícia Federal, o Ministério Público e a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).