Saiba quais são os principais golpes aplicados contra planos de saúde

Um levantamento realizado pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) mostra que, nos últimos cinco anos, as operadoras de planos de saúde associadas à entidade – que reúne as maiores empresas desse segmento no país – abriram mais de 4 mil notícias-crime e ações cíveis contra fraudadores de planos médicos e odontológicos. 

Os dados indicam que houve um aumento de mais de 10 vezes no número de notícias-crime e ações cíveis desses casos, se considerado o período entre 2019 e 2023. Isso porque, em 2019, ocorreram 199 casos. No ano passado, eles somaram 2.042. O aumento em relação a 2022, com 1.230 ocorrências, foi de 66%.

Na análise, a FenaSaúde destacou os casos mais comuns de fraudes contra planos. A lista é a seguinte:

• Uso de dados pessoais em casos de reembolso  

Nessa situação, os beneficiários dos planos podem ser induzidos a fornecer seus dados, como login e senha do aplicativo da operadora, com a promessa de ter ajuda para a realização de reembolso. A FenaSaúde observa que, para ter direito a esse reembolso, o usuário deve pagar previamente o valor do serviço. 

Além disso, segundo a entidade, com posse dos dados pessoais do beneficiário, “terceiros podem ter acesso a informações sigilosas e utilizá-las de forma inadequada, por exemplo, para alterar a conta bancária vinculada ao reembolso ou para solicitá-lo para procedimentos não realizados”.

• Empréstimo da carteirinha

Outra fraude comum é o empréstimo de carteirinhas. Esses casos, alerta a FenaSaúde, além das punições previstas em lei para, pode resultar em demissões no caso do uso de planos de saúde empresariais.

• Fracionamento de recibo

Dá-se quando uma única consulta ou procedimento é realizado, mas ocorre a emissão  de mais de um um recibo ou nota fiscal, com o objetivo de obter um reembolso total mais alto.

• Informações erradas na contratação do plano 

Envolve a omissão ou falsificação de dados pessoais como idade, condições pessoais de saúde ou vínculos empregatícios, para contratação de plano de saúde ou obtenção de vantagens contratuais.

• Falso estado clínico 

É a alteração do estado clínico do paciente (classificação da doença no pedido médico) para solicitar procedimentos desnecessários, excessivos ou não cobertos pelos planos de saúde – por exemplo, para fins estéticos.

• Golpes virtuais 

A criação de sites falsos ou outros recursos para emitir ou alterar boletos de planos de saúde é, segundo a FenaSaúde, outro crime que merece atenção. Nesses casos, o dinheiro depositado é desviado para a conta dos fraudadores, afetando diretamente os beneficiários.