Plano de saúde pede para adiar julgamento sobre cobertura de tratamento a bebê

A defesa da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) pediu a suspensão do julgamento do caso do bebê brasiliense que tenta ter acesso a uma órtese craniana de R$ 15,9 mil, conhecida como capacetinho. O dilema da família foi mostrado pelo Metrópoles. A criança de apenas 1 ano está lutando na Justiça para conseguir com que o plano de saúde arque com o tratamento para assimetria craniana.

A previsão era que o julgamento fosse feito nesta quarta-feira (19/7), quando o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios (TJDFT) daria uma decisão. Porém, após a história ganhar repercussão com a matéria, a defesa da Cassi solicitou uma sustentação oral, um movimento que, na prática, tenta dar mais poder para a argumentação.

Com isso, o Tribunal vai redirecionar o julgamento para uma sessão presencial na próxima pauta possível, que ainda não tem data definida. A família do bebê pede que o plano de saúde arque com o tratamento e seja condenado a pagar indenização por danos morais.

A briga envolvendo os pais da criança e o plano de saúde da Cassi se arrasta desde dezembro de 2021, quando o convênio negou um tratamento urgente à criança. A família acionou a Justiça para que o convênio pagasse pelo tratamento, que custa R$ 15,9 mil.

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Em primeira instância, a Justiça do DF acatou as provas apresentadas pelo advogado Alfredo Lobo, representante da família no processo, e classificou como “abusiva e ilegal” a conduta da Cassi, que recorreu.

Segundo a decisão, é “legítimo” o interesse da família em exigir a cobertura total do tratamento para a cura da doença, para preservar a saúde da forma mais eficaz possível.

A criança foi diagnosticada aos 2 meses de vida, com plagiocefalia e braquicefalia posicionais. Essas são assimetrias cranianas, que, segundo exames e laudos médicos juntados aos autos, podem gerar graves problemas na saúde do bebê. 

“O bebê tem o risco de perder parte da visão, ficar permanentemente com o rosto desproporcional, olhos e orelhas desalinhados, boca torta, problemas dentários e sofrer eternamente com dores decorrentes de tais desalinhamentos”, alertou o advogado, com base em exames e laudos médicos.

No processo, foram apresentadas provas de que o tratamento com capacetinho “é a alternativa com menor custo, mais segura ao bebê e evitará uma intervenção cirúrgica invasiva e muito arriscada”. “Além de ter custo mais elevado para o próprio plano de saúde, o ato cirúrgico tem elevado risco de morte à criança”, ressalta Lobo.

Veja o vídeo: 

Em relatório médico juntado ao processo, o médico neurocirurgião Luiz Márcio Marinho explica que o problema de saúde não tem consequências apenas estéticas. “A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face”, afirmou. Segundo o laudo médico, “não se trata de tratamento experimental ou sem comprovação científica”.

Veja abaixo um vídeo do médico explicando sobre:

Na primeira instância, a Justiça rechaçou a alegação da Cassi. O plano de saúde disse que a órtese craniana não está contemplada no rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, por isso, não faz parte da Tabela Geral de Auxílios (TGA) da Cassi.

No entanto, entendimento consolidado em julgamentos do TJDFT e do Superior Tribunal de Justiça (STJ) define como “abusiva” a recusa do plano de saúde de cobrir as despesas com órtese de caráter terapêutico, inclusive a órtese para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicionais.

Com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União em setembro de 2022, foi definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O que diz a Cassi

O Metrópoles procurou o plano de saúde da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi). A empresa informou que cumpriu rigorosamente o que consta o Regulamento do plano. Não há previsão de cobertura para órteses (itens de uso temporário, como muletas, colares cervicais e esse “capacete” em questão no processo judicial citado), pelos planos de saúde, na medida em que tais materiais, inclusive as próteses (implantadas) somente têm obrigatoriedade de cobertura se vinculados a atos cirúrgicos. Não há, portanto, obrigatoriedade legal de fornecimento da órtese em discussão.