Justiça nega ação da SulAmérica para barrar reembolsos futuros de pacientes

A Justiça de São Paulo julgou improcedente uma ação movida pela SulAmérica que buscava autorização para barrar, de forma preventiva, reembolsos de atendimentos realizados pela Clínica Médica de Nefrologia Splendore. Para o juiz Henrique Inoue, da 3ª Vara Empresarial e Conflitos de Arbitragem de São Paulo, não há qualquer prova de que a clínica estaria praticando “reembolso assistido” que justificasse a medida.

“Pretensão da autora de que o judiciário interdite ‘reembolsos futuros’ de forma genérica carece, além disso, de fundamentação. Beneficiários ainda não identificados não são partes. Reembolsos ainda não solicitados são hipotéticos. Não cabe ao Poder Judiciário valer-se de ações preventivas que atingem direitos de terceiros não representados”, afirmou o magistrado ao negar o pedido da operadora.

No caso, a SulAmérica acusava a clínica médica e a empresa Garantia Factoring de participarem de um suposto esquema de reembolso em que o beneficiário não faria o pagamento efetivo e terceiros participariam da solicitação dos valores ao plano. A operadora questionava se haveria efetivo desembolso do paciente quando os recursos utilizados para pagar a clínica fossem obtidos por meio de operação de crédito. Na decisão, no entanto, o magistrado afastou essa hipótese.

Segundo o juiz, não há irregularidade no financiamento dos tratamentos por meio de empréstimo de uma factoring. Para Inoue, quando o paciente obtém recursos da factoring e os utiliza para pagar o tratamento, há uma transferência patrimonial efetiva para a clínica. “A Lei no 9.656/1998 não contém qualquer vedação ao financiamento por terceiro para custear tratamento de saúde. Se proibisse, teria que proibir também seguros de crédito, linhas de financiamento bancário e outros mecanismos usuais de acesso a crédito. Nenhuma disposição legal faz essa proibição”, registrou na decisão.

Além disso, o juiz considerou que a lei assegura ao beneficiário de plano de saúde o direito a reembolso de despesas com prestadores não credenciados em regime de livre escolha. De acordo com Inoue, ao comercializar um plano com essa possibilidade, a operadora assume contratualmente que o paciente poderá procurar um prestador de sua preferência. “Não pode, após contratação e durante vigência do contrato, impedir preventivamente que beneficiários acessem direito que lhes foi assegurado.”

No processo, a SulAmérica também acusa a prestadora de superfaturamento de notas fiscais, mas o juiz afastou a tese por ausência de comprovação técnica. “A autora sugere que os valores cobrados pela clínica excedem a tabela de mercado. Porém, não juntou análise comparativa de preços em outras clínicas do mesmo porte, não juntou parecer de contador ou auditor independente que ateste falsidade documental – novamente, prova que estava a seu dispor. Se há um player no mercado que conhece o valor das prestações médicas, é justamente o plano de saúde”, afirma o magistrado.

Para ele, a comparação simples entre nota fiscal e tabela interna de reembolso da operadora não caracteriza fraude. Segundo a sentença, clínicas particulares cobram valores distintos conforme a complexidade do procedimento, tecnologia empregada e qualificação profissional. “Sabe-se que as clínicas referenciadas são pagas em valor inferior ao do mercado pelas outras facilidades, como aproximação do paciente. A autora (SulAmérica) é a parte que melhor tem condições de demonstrar discrepância flagrante e não o fez com rigor técnico.”

Biometria regular

Outro fundamento utilizado para afastar a suposta existência de fraude foi o próprio sistema de segurança utilizado pela SulAmérica para a solicitação de reembolsos. Segundo o juiz, a operadora reconheceu que a conclusão do pedido depende de biometria facial do beneficiário. Inoue afirmou que não foram apresentados no processo registros técnicos de tentativas de acesso não autorizadas ou de falhas de biometria que demonstrassem serem terceiros realizando pedidos em nome dos pacientes.

“Biometria facial é identificação pessoal e intransferível. Não há como uma terceira pessoa, nem a clínica, nem a factoring, utilizar a biometria de paciente alheio sem fraude grosseira e evidente, que teria deixado rastros de tentativa de login com falha. A autora não juntou nenhum registro técnico de tentativa de acesso não autorizado, nenhuma tentativa recusada de biometria”, registrou.

Além disso, em áudios apresentados no processo pela operadora beneficiários afirmaram que solicitavam pessoalmente os valores à SulAmérica e utilizavam a biometria facial. Segundo o magistrado, ao apresentar o material para demonstrar a suposta fraude, a empresa “ofereceu inadvertidamente prova em sentido contrário à sua pretensão”.

O juiz ainda ponderou na decisão que pacientes com insuficiência renal crônica necessitam de diálise regular e que, “sem tratamento adequado, morrem”. “Proibição judicial que inviabiliza continuidade de atendimento força pacientes a escolher entre interrupção de tratamento ou migração emergencial para outro prestador, eventualmente com perda de qualidade terapêutica. A escolha, aliás, do prestador de serviço de saúde incumbe ao paciente e seu médico assistente – se, em diálogo, entendem que as clínicas rés oferecem tratamento de hemodiafiltração (HDF) de maior qualidade que o disponível na rede credenciada da operadora, que oferecia apenas hemodiálise convencional, é expressão de sua autonomia. Interditar a clínica impõe ao paciente escolha entre um mercado fechado de prestadores”, afirmou.